Name Ihrer Firma.:

Verbandsmitgliedschaft bei:
Homepage:

Kurzprofil Ihrer Firma  (eigene Kurzbeschreibung):

☐   Es besteht eine berufsständische Versorgung, die zu berücksichtigen ist. 

Falls ja, bitte nähere Angaben:

Meine Firma hat
☐  Mehr als zehn kfm. tätige Mitarbeiter 

☐  Weniger als zehn kfm. tätige Mitarbeiter 

Welche Funktionen, sind in welcher Anzahl  vorhanden:

☐   Vorstände / Geschäftsführer    __

☐   Leitende Angestellte    __

☐   kfm. Tätige  __
☐   überwiegend körperlich Tätige __
 

Funktion                  Anzahl                 Gehalt p.a.

 -
__
__
__
__

Gibt es firmenspezifische anonymisierte Statistiken über Krankheitshäufigkeit und - dauern, oder eingetretene Berufsunfähigkeiten?

Wie will der AG unterstützen, um eine möglichst hohe Zahl versicherter Personen zu erreichen? 

☐   Beteiligung des Arbeitgebers an der Prämie 

☐   Übernahme der Prämie durch den Arbeitgeber

☐   Beratung aller Mitarbeiter durch den Makler 

☐   Online-Beratung aller Mitarbeiter 

☐   Webinar für alle Mitarbeiter 

☐   Online-Abschluss für alle Mitarbeiter 

☐   Hinweis auf Angebot im Gehaltszettel    

☐   Andere (Falls andere, bitte nähere Angaben)